Перфорация язвы желудка – что это и как лечить

Содержание

Рассказать ВКонтакте Поделиться в Одноклассниках Поделиться в Facebook

Данное состояние возникает вследствие неэффективной медикаментозной терапии либо неудачного заживления рубцевого заживления. Перфорированная язва желудка чревата интенсивным кровотечением, перитонитом, что требует срочного врачебного вмешательства. Узнайте, как облегчить состояние больного до приезда медперсонала.

Когда требуется оказание неотложной помощи при язве желудка

Перфорация, или прободение, протекает в несколько этапов, на каждом из которых у больного появляются и пропадают определенные симптомы. Как правило, за несколько дней до образования сквозного отверстия пациенты жалуются на дискомфорт в эпигастральной области, общее недомогание. Прободение язвы сопровождается острой «кинжальной» болью в животе, учащением пульса.

Примерно через 8-10 часов с момента появления первых симптомов перфорации могут развиться тяжелые осложнения.

По этой причине медлить с госпитализацией больного с прободной язвой желудка нельзя. Иногда наблюдается атипичное течение патологического процесса. В этом случае диспепсия, боль при перфорации желудка отсутствуют. Так называемые «немые» язвы со временем вызывают рубцевый стеноз привратника. Среди клинических проявлений, требующих неотложной помощи, специалисты называют:

• острую боль, не стихающую на протяжении 12 часов;
• повышение температуры;
• неукротимую рвоту с примесями крови;
• напряженность мышц брюшной полости;
• бледные кожные покровы;
• черный цвет кала;
• снижение артериального давления;
• спутанность сознания;
• сухость слизистых оболочек полости рта;
• холодные конечности;
• учащенное сердцебиение.

Чем опасна перфорация желудка

Патологический процесс сопровождается интенсивным кровотечением, которое дополняется излитием соляной кислоты в брюшную полость.

Без своевременной медицинской помощи больные умирают спустя нескольких дней после перфорации стенки желудка. Массивная кровопотеря вызывает серьезные неврологические нарушения.

На следующем этапе больной теряет сознание. При отсутствии правильно оказанной помощи наступает кома с последующим летальным исходом. При хирургическом лечении средняя послеоперационная смертность составляет около 5-8%. Излитие содержимого желудка в брюшную полость грозит развитием гнойного перитонита, что чревато заражением крови (сепсисом), тромбозами сосудов.

Неотложные мероприятия при перфорации язвы

Первая помощь при прободении желудка малоэффективна. Устранить дефект стенки желудка без хирургического вмешательства невозможно. Домашнее лечение, равно как и игнорирование симптомов, влечет летальный исход.

При первых симптомах перфорации язвы необходимо вызвать скорую помощь. До приезда медперсонала нужно обеспечить человеку полный физический покой. При наличии сильной боли на область живота следует положить пузырь со льдом, обезболивающие применять запрещается.

Предлагать больному еду и питье нельзя.

Доврачебная помощь

Перфоративная язва желудка проявляется в достаточной степени сильным болевым синдромом.

Тем не менее использовать анальгетики следует только в крайнем случае, когда явно нарастают симптомы шока: холодный пот, бледность, помутнение сознания, учащенное сердцебиение.

Кроме того, необходимо контролировать давление. Верхний показатель нужно поддерживать на уровне 90-100 мм. рт. ст. До приезда скорой помощи необходимо:

1. Помочь человеку принять удобную позу;
2. Не давать есть и пить;
3. Обеспечить физический и (по возможности) эмоциональный покой;
4. Не оставлять больного без присмотра;
5. Вызвать скорую помощь.

Медицинская помощь

Во избежание негативных последствий необходимо обеспечить госпитализацию больного в первые часы после перфорации язвы. Категорически запрещено заниматься самолечением.

С целью транспортировки больного в медицинское учреждение его укладывают на носилки с чуть приподнятой головой и согнутыми в коленях ногами. Кроме того, проводят отсасывание содержимого желудка через зонд, а для поддержания сердечной деятельности вводят сердечные гликозиды.

Затем придерживаются следующего алгоритма оказания неотложной медицинской помощи при перфорации язвы:

1. Провести кислородотерапию через маску, носовые канюли;
2. Ввести спазмолитики (Папаверин 2%-ный раствор 0,1 мл/кг внутримышечно);
3. Устранить гипертермический синдром ( Димедрол 1%-ный раствор 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно);
4. Снять выраженное беспокойство (Диазепам 10 мг внутримышечно);
5. Оценить параметры артериального давления, пульса;
6. Ввести катетер в мочевой пузырь для учета часового диуреза;
7. Транспортировать в лечебное учреждение.

Предоперационная подготовка

При перфорации язвы желудка ранняя диагностика и экстренная операция оказывают решающее влияние на исход болезни.

Согласно статистике, хирургическое вмешательство, проведенное в первые 6 часов после прободения, снижает риск летального исхода на 94%.

Применение консервативного лечения при перфорации желудка нецелесообразно. Прикрытая перфорация также является показанием к срочному хирургическому вмешательству.

Перед операцией по поводу прободной язвы полость желудка опустошается путем аспирации его содержимого посредством специального зонда.

В тяжелых случаях с целью выравнивания патологических отклонений состава крови и других биологических жидкостей проводится интенсивная инфузионная терапия.

Последняя длится 1,5-2 часа и может предполагать внутривенное введение сосудосуживающих препаратов, антибиотиков, глюкозы и других средств. Кроме того, предоперационный период включает следующие неотложные мероприятия:

• экстренную рентгенографию брюшной полости;
• определение группы крови, резус-фактора;
• катетеризацию магистральной вены;
• кратковременную детоксикационную, регидратационную терапию.

Операция проходит под общим (эндотрахеальным) наркозом. Иногда используется эпидуральная анестезия. Местный наркоз применяется редко. Как правило, проводится ушивание прободной язвы желудка.

При этом предпочтительна лапароскопическая операция, которая не требует разреза брюшной полости и проводится через небольшие проколы. Не все состояния при язвенной болезни можно купировать этим методом.

Лапароскопия не проводится при массивном кровотечении, перитоните.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Источник: https://vrachmedik.ru/2473-neotlozhnaya-pomocsh-pri-perforacii-yazvy-zheludka.html

Перфорация желудка

Перфорация язвы желудка — осложнение язвенной болезни, при котором образуется сквозное отверстие в стенках данного органа. Вследствие образования отверстий происходит выход содержимого в свободную брюшную полость. Эффективно только операбельное вмешательство.

Чаще всего перфорация желудка наблюдается у мужчин возрастом от 20 до 40 лет. У женщин это заболевания проявляется реже.

Также причиной возникновения этого осложнения являются следующие этиологические факторы:

• употребление тяжёлой и грубой пищи;
• переедание;
• спиртные напитки;
• частые стрессы и нервные перенапряжения;
• сильные физические нагрузки;
• лечение некоторыми медикаментами.

Нередко причиной перфорации желудка может стать полученная травма или ранение. Иногда перфорировать язвы могут при проведении зондирования или рентгеноконтрастного исследования желудка.

В некоторых случаях перфорацию язвы желудка и двенадцатипёрстной кишки может вызвать бактерия Хеликобактер.

Клиницисты выделяют три формы этого осложнения:

• перфорация в свободную брюшную полость (является самой распространённой формой);
• прикрытая перфорация язвы желудка;
• атипичная перфорация (происходит в очень редких случаях).

Некоторые врачи выделяют три периода проявления прободной язвы:

• период шока. На этой стадии легче всего диагностировать заболевание и провести срочную операцию;
• период улучшения. В этот период очень трудно диагностировать заболевание. Обычно, улучшение состояния длится около 6 часов;
• период развития перитонита. Самая сложная стадия развития недуга, требует срочной операции.

Симптоматика этого осложнения зависит от периода заболевания. Поскольку существует три стадии проявления язвенного осложнения, то клиническая картина у каждой из стадий имеет свои характерные симптомы.

Для шокового периода характерны:

• сильные, острые и резкие боли;
• боли отдающие в область спины и лопаток;
• тошнота и рвота;
• сильно напряженные мышцы пресса;
• бледность кожных покровов;
• обмороки.

Периоду улучшения состояния свойственны такие признаки:

• снижение сильных и острых болей;
• улучшение самочувствия;
• исчезновение бледности лица.

Во время периода перитонита, наблюдаются такие симптомы:

• резкое ухудшение самочувствия;
• появление сильных и непрерывных болей;
• повышается температура тела;
• лицо и губы приобретают синий цвет;
• учащается пульс;
• появляется сухость в ротовой полости и сильная жажда.

Для того чтобы диагностировать перфорацию желудка, нужно срочно обратиться к врачу-гастроэнтерологу. В первую очередь проводится подробный физикальный осмотр с выяснением общего анамнеза.

Что касается лабораторно-инструментальной диагностики, то в стандартную программу входит следующее:

• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгеноскопия;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• обзорная рентгенография;
• электрокардиограмма;
• диагностическая лапароскопия (проводят в случае, когда врачи затрудняются поставить точный диагноз).

Диагностическая лапароскопия

Если диагноз подтверждён, то требуется срочная госпитализация. Осуществляется подготовка больного для операции. Операбельное вмешательство проводится следующими способами:

• зашивание отверстия прободной язвы;
• иссечение язвы желудка;
• удаление части желудка.

Во время проведения зашивания сквозного отверстия, могут использоваться такие методы:

• простое зашивание язвы желудка;
• зашивание с дополнением селективной проксимальной ваготомией.

Первый вид операции обычно проводится больным с наличием разлитого перитонита, молодым пациентам, у которых отсутствует язвенный анамнез, и некоторым пожилым больным.

Второй метод проведения операции используют в случае отсутствия перитонита. Во время такой процедуры больному накладывают двухрядные или однорядные швы. Для наложения внутренних швов используются нити, которые сами рассасываются.

Также после операции могут проводиться различные процедуры для профилактики бактерии Хеликобактер, если таковая стала причиной осложнения заболевания.

Немаловажным после операционного вмешательства является правильное питание. Диета в таких случаях является очень строгой, поскольку подобное заболевание имеет очень сложный характер, и нарушение рациона может приводить к осложнениям. Рацион, разрешённые и запрещённые продукты назначает только лечащий врач.

Зачастую после оперативного вмешательства, диеты нужно придерживаться на протяжении нескольких месяцев.

Через несколько дней после операции, больному разрешается принимать в пищу:

• кисель;
• некрепкий чай;
• минеральную воду без газа.

По истечении десяти дней после проведения операции рацион больного можно разнообразить такими продуктами:

• варёная морковь;
• картофельное пюре;
• варёная тыква.

В ходе диетического питания при данном недуге рекомендуется употреблять только варёную или приготовленную на пару пищу. Также можно делать различные пюре.

Строго запрещается употреблять:

• блюда, приготовленные из субпродуктов;
• кетчуп, майонез, разные соусы и приправы;
• грибы;
• сдобу;
• жаренную, копчёную, жирную и острую пищу;
• сильносолёную еду.

Также следует ограничить суточное потребление жидкости и углеводов.

При игнорировании своевременного лечения язвы желудка, возможно её прободение, которое приводит к различным серьёзным осложнениям. Во время образования отверстий происходит выход содержимого в свободную брюшную полость, что пагубно влияет на организм человека. Также при перфорации желудка часто может повышаться давление, температура и появляться рвота.

Среди возможных осложнений следует выделить следующее:

• диффузный перитонит;
• послеоперационная пневмония.

Помимо вышеперечисленных осложнений, перфорация желудка и двенадцатипёрстной кишки может заканчиваться летальным исходом.

Чтобы предотвратить появление язвенных патологий, следует соблюдать правильное и здоровое питание. Также не следует забывать о своевременном лечении всех заболеваний и регулярном обследовании у медицинских специалистов.

Источник: https://OkGastro.ru/zheludok/267-perforatsiya

Прободная язва желудка

Перфорация (прободение) наблюдается обычно у мужчин во время обострения болезни (чаще в весенне-осенний период). Характерно возникновение очень сильной боли  в верхней половине живота, после чего развивается симптом «мышечной защиты»  — живот становится втянутым и твердым (синдром острго живота).

Состояние больного прогрессивно ухудшается:  живот вздут, резко болезнен, лицо бледное, с заостренными чертами, язык сухой,  пульс нитевидный. Больного беспокоят сильная жажда, икота, рвота, газы не отходят.  Это клиническая картина развившегося перитонита.

Рубцовое сужение привратника — следствие рубцевания язвы желудка, располагающейся в  пилорическом отделе желудка. В результате стеноза создается препятствие для  прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Вначале мощная перистальтика  гипертрофированной мускулатуры желудка обеспечивает своевременное прохождение  пищи, но затем пища начинает задерживаться в желудке (декомпенсация стеноза).  У больных появляются отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне. При пальпации  живота определяется «шум плеска». Живот вздут, в подложечной области сильная  перистальтика.

Прободная язва желудка (перфорация) — образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в проекции ранее существовавшего язвенного дефекта и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Является осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в 80% случаев. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке привратника, двенадцатиперстной кишки.

У 25% больных может быть клиническим дебютом язвенной болезни. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки.

Факторы риска прободной язвы желудка

Факторы риска:

• возраст 20-40 лет,
• мужской пол (в 10 раз чаще).

Факторы, провоцирующие перфорацию:

• приём алкоголя;
• переедание;
• психо-змоциональное,
• умственное и физическое перенапряжение,
• черепно-мозговая или ожоговая травма,
• лекарственная интоксикация,
• ОРЗ,
• обострение хронических заболеваний.

Различают прободение:

• в брюшную полость;
• прикрытое прободение (пенетрация) — проникновение язвы до серозной оболочки и за её пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник, желудочно-печёночную связку). Для пенетрации характерны длительный анамнез, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.

В течении заболевания выделяют:

• начальный период (6-7 ч от начала заболевания);
• период мнимого благополучия (8-12 ч от начала заболевания);
• перитонит (13-16 ч от момента перфорации).

Видео: Прободная язва желудка. Причины и лечение

Клиника начального периода:

• внезапно появляется интенсивная «кинжальная» боль в животе.

При перфорации стенки желудка боль локализуется в эпигастрии и околопупочной области. При перфорации стенки 12-перстной кишки боль наблюдается в правом подреберье, а затем опускается в правую подвздошную область.

Боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, правую ключицу и может распространяться по всему животу. Наблюдаются рвота, повышение температуры, замедление пульса.

Может выявляться френикус-симптом – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Пациенты принимают вынужденное положение:

• на спине или на боку,
• колени согнуты,
• подтянуты к животу,
• сохраняют неподвижность, так как движения усиливают боль.

Клиника второго периода:

• самочувствие и состояние улучшаются,
• уменьшаются боли

Клиника перитонита:

• страдальческое выражение лица;
• кожные покровы покрыты холодным потом;
• гипотония,
• живот напряжен,
• доскообразный;
• отсутствие печёночной тупости;
• положительные симптомы раздражения брюшины.

При перкуссии живота усиление боли даже при слабом ударе. При аускультацииживота кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. Иногда наблюдается атипичное (безболевое) течение перфорации.

Осложнения при прободной язве желудка

Осложнения:

1. шок, коллапс,
2. при прикрытом прободении — абсцесс брюшной полости.

В анализе крови увеличено количество лейкоцитов. Дифференциальная диагностика проводится с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией, другими заболеваниями брюшной полости, которые обозначаются термином «острый живот».

Как оказать первую помощь при прободной язве желудка

На догоспитальном этапе:

• вызвать врача через третье лицо
• не давать пить и есть
• уложить больного на спину, голову набок, под голову клеёнку, пелёнку, лоток
• контроль гемодинамики, ЧДД и температуры
• на эпигастрий — пузырь со льдом
• кислород
• физраствор 500-1000 мл в/в капельно
• фентанил 0,005% 1мл в 9 мл физраствора в/в струйно медленно

оказание первой врачебной помощи

• уменьшение кровопотери
• профилактика аспирации крови
• диагностика осложнений
• уменьшение кровопотери
• уменьшение кровопотери
• дезинтоксикация
• обезболивание

Видео: Язва желудка Диета Рецепты

Наверх

Источник: https://StoBolezni.ru/zheludka/yazva_zheludka/probodenie.html

Перфоративная язва желудка: как её распознать?

Главная » Язвенная болезнь желудка » Перфоративная язва желудка: как её распознать?

Внимание: информация не предназначена для самолечения. Мы не гарантируем ее точность, достоверность и уместность в вашем случае (хотя и стремимся к этому). Лечение должно назначаться врачом-специалистом.

Перфорация (или иначе — прободение) — одно из самых серьёзных осложнений язвенной болезни желудка. Если не распознать эту патологию вовремя и не предпринять срочных мер, возможны трагические последствия вплоть до летального исхода.

Внимательно прочтите статью. Как знать — вдруг эти знания однажды спасут жизнь вам или вашим близким?

Описание осложнения

Прободение — это сквозное разрушение стенки желудка в зоне язвы, при котором содержимое органа изливается за пределы ЖКТ.

Стремительность ухудшения состояния пациента зависит от локализации повреждения желудка.

Признаки перфорации язвы

• В данном случае жидкое содержимое основного пищеварительного органа перетекает в брюшную полость.
• Вследствие этого возникает стремительно развивающийся бактериальный перитонит — острый воспалительный процесс.
• Если ущербной оказалась задняя желудочная стенка, может произойти чуть менее опасная пенетрация в поджелудочную железу.

Прободение с переходом в перитонит

Первая стадия — ранний шок вследствие химического раздражения. Язвенник чувствует резкие, очень интенсивные боли, которые можно сравнить с ощущениями от ожога или кинжального удара.

1. Режет не только в животе, но также в плече, в лопатке, под ключицей.
2. От таких болей отдельные пациенты теряют сознание.
3. Мучение может продолжаться на протяжении нескольких часов, затем же наступает так называемый период мнимого благополучия.

Через некоторое время (меньше, чем за сутки!) после перфорации излившийся желудочный сок обретает фибринозно-гнойный характер. Происходит интоксикация. Начинается уже клиника перитонита.

Помимо возобновившегося болевого симптома обнаруживается учащение пульса без увеличения температуры, учащённое дыхание, напряжение мышц живота, нездоровый блеск глаз.

Быстро формируется непроходимость кишечника, человека тошнит и рвёт, он постоянно хочет воды. Дыхание становится ещё более напряжённым, нежели в начале. Кожа делается липкой и серой.

На третьи-четвёртые сутки может наступить смерть.

Другие варианты

• Иногда желудочный сок с пищевыми остатками по какой-либо причине выплёскивается в очень незначительной мере (отверстие оказывается закрыто другими органами или затягивается сальником).
• При подобном раскладе острая боль проходит сравнительно быстро и на месте прорванной язвы формируется абсцесс.
• Если жидкость проникает в забрюшинное пространство, образуется флегмона, заметная по припухлости возле позвонков.

Кому это грозит?

Главная группа риска — больные, переживающие период обострения. Особенно часто — в 80% случаев — прободение язвы бывает у молодых мужчин.

Объясняется такая дискриминация по половому признаку не только особенностями мужского организма; просто мужчины чаще игнорируют проблемы со здоровьем.

Фактором, стимулирующим опасное  осложнение, может быть:

• переполнение желудка (элементарное переедание);
• употребление алкоголя;
• тяжёлый стресс;
• перегрузка при выполнении физической работы.

В крайне редких случаях перфорация оказывается первым проявлением прежде бессимптомного недуга.

Меры помощи

1. Совет один — сразу при возникновении очень интенсивных болей обеспечьте себе (или вашему близкому) абсолютный покой и экстренно вызывайте «скорую».
2. Сами вы ничем себе не поможете.
3. Опасайтесь терпеть долго: если при перфорации дождаться периода «мнимого благополучия» и пропустить его, последующая помощь станет уже напрасной.

осложнения язвы язва желудка

Источник: http://gastrit-yazva.ru/yabzh/perforativnaya/

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Перфорация (прободение) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ПЯЖДК) — сквозное разрушение деструктивным процессом стенки этих органов с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

ПЯЖДК наблюдается у 1,5-2 человек на 10 тыс. населения.

В одной из серий наших наблюдений в структуре соматических заболеваний на ее долю приходилось 0,1%, среди хирургических заболеваний — 0,8%, а среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости — 2,6%

Перфорация гастродуоденальных язв является вторым после желудочно-кишечных кровотечений жизнеопасным осложнением язвенной болезни. Частота перфораций гастродуоденальных язв, как и заболеваемость язвенной болезнью, в России возрастает. Если раньше за 79 лет (1873-1952 гг.

) в отечественной литературе были опубликованы сообщения о лечении 20 688 больных с перфорацией язв (И.Наймарк, 1958), то с 90-х годов прошлого века только в России ежегодно оперируют более 33 тыс. больных с аналогичным осложнением. Наиболее часто перфорация язвы встречается в возрасте 20-40 лет.

Различают перфорацию язв в свободную брюшную полость (87%) и прикрытую (9%). В первом варианте перфорация с быстрым развитием разлитого перитонита возникает на передней стенке двенадцатиперстной кишки или препилорического отдела желудка (до 90%), редко — на теле желудка.

Перфорация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки или желудка встречается намного реже (до 5-10% случаев), при этом прободение, которое называют атипичным, (до 4%) может произойти в клетчатку забрюшинного пространства, в малый сальник.

При прикрытой перфорации собственно отверстие в стенке кишки или желудка оказывается прикрытым печенью, сальником, брыжейкой ободочной кишки или закупоренным кусочком пищи.

В таких редких случаях возможно излечение прободной язвы без операции в силу отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости.

Перфорация может произойти в случаях как острой, так и хронической язвы, как одной, так и нескольких одновременно. Этиология и патогенез перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, как причина данной болезни, еще далеки от окончательного раскрытия, несмотря на несомненные успехи в этом отношении за последние десятилетия.

Надо полагать, что в большинстве случаев перфорации предшествует обострение язвенной болезни, проявляющееся углублением воспалительного процесса и нарушением микроциркуляции с развитием местного некроза ткани при прогрессирующем нарушении местного и гуморального иммунитета.

Провоцирующими перфорацию язву моментами считают прием алкоголя, травму (описаны случаи перфорации при зондировании и рентгеноконтрастном исследовании желудка), физическую нагрузку, психо-эмоциональные стрессы, переполнение желудка пищей, прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Замечено, что перфорация чаще развивается в дневное время. Пик перфораций язвы и двенадцатиперстной кишки отмечен во второй половине дня, а желудка — в полдень или в полночь.

Клиника и диагностика

При перфорации язвы в свободную брюшную полость содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки изливается в нее, действуя на брюшину в первую очередь как химический раздражитель.

С течением времени (через 12 часов и более) в перитонеальном экссудате начинает обильно размножаться бактериальная флора с развитием гнойного перитонита.

При прикрытой перфорации язвы первично излившееся в незначительном количестве содержимое локализуется в основном вблизи перфорации, вызывая «химический ожог» брюшины и местный первоначально асептический воспалительный процесс.

В случае благоприятного течения возможно выздоровление без оперативного вмешательства.

При присоединении инфекции (в случае большого количества первично излившегося содержимого из желудка или кишки либо повторной перфорации) и сохраняющейся отграниченности воспалительного процесса от свободной брюшной полости развивается подпеченочный абсцесс. Возможен вариант течения прикрытой перфорации язвы и по типу развития разлитого перитонита, когда не происходит достаточного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости или оно носит временный характер. При атипичной перфорации язвы течение процесса обычно аналогично таковому при прикрытой перфорации.

В клинической картине перфоративной язвы условно различают три периода (стадии): шок, мнимое благополучие и разлитой перитонит.

Обычно за несколько дней до перфорации больные отмечают обострение болезни с соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной области, приобретающих схваткообразный характер, тошнота, рвота, субфебрильная температура и т. д.

Собственно перфорация язвы проявляется внезапно жестокой болью в эпигастральной области, остроту которой сравнивают с ударом кинжала в живот. Боль, как правило, настолько сильна, что больной иногда падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом.

С этого симптома в большинстве случаев начинается первый период — стадия шока, длящаяся до 6 часов. Боли иррадируют в правое плечо и правую лопатку.

По мере распространения содержимого желудка или кишки, обычно по правому латеральному каналу брюшной полости, боли из эпигастральной области смещаются по правому фланку живота до подвздошной области, захватывая в дальнейшем весь живот.

Боли непрерывно и упорно нарастают, заставляя больного принимать вынужденное положение — лежа на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, выражение страдальческое, испуганное. Характерна брадикардия, дыхание поверхностное, учащено.

Живот в дыхании не участвует. Даже при самой осторожной и поверхностной пальпации определяется второй кардинальный симптом перфорации — «доскообразное» напряжение мышц всей передней брюшной стенки, более выраженное в области собственно перфоративной язвы.

Симптомы раздражения брюшины резко положительны во всех отделах живота. В большинстве случаев при перкуссии живота «исчезает печеночная тупость», перистальтика кишечника при аускультации часто оказывается ослабленной или не определяется.

При пальцевом ректальном и вагинальном исследовании отмечается выраженная болезненность тазовой брюшины.

Больной нередко становится эйфоричным, активно двигается, считает свое состояние гораздо лучше, отказывается от осмотра и тем более от операции.

Но у него появляются признаки интоксикации: брадикардия сменяется умеренной и нарастающей тахикардией, повышается температура тела, развиваются парез кишечника, лейкоцитоз. Пальпация живота остается болезненной, симптом Щеткина — Блюмберга положителен.

Третий период — период разлитого перитонита — наступает чаще через 12-18 часов с момента перфорации язвы. Клиническая картина быстро меняется в худшую сторону.

Нарастают вздутие живота, парез кишечника. Появляется многократная рвота, вызывая обезвоживание и электролитные сдвиги. Температура тела повышается до 38 С__, тахикардия нарастает до 100-120 уд.

/мин, отмечается гипотония. Нарастает одышка.

При осмотре обращают на себя внимание сухой язык, вздутый живот. При пальпации последний напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно в животе определяется жидкость. Нарастает олигурия, вплоть до анурии. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Вследствие обезвоживания повышаются гематокрит и гемоглобин, мочевина и креатинин, развиваются гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Начинают доминировать признаки синдрома системной воспалительной реакции с вероятным исходом в сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность.

В таких случаях прогноз всегда серьезен даже при самых энергичных и современных методах лечения.

Считается, что диагноз перфоративной язвы не вызывает затруднений.

Но ошибки догоспитального и госпитального звена, достигающие порой, соответственно, 40% и 10%, свидетельствуют о трудностях диагностики. Чаще это имеет место у больных без предшествующего язвенного анамнеза, при перфорации «немых» или острых язв, прикрытых или атипичных перфорациях.

Из инструментальных методов обследования первоочередным является обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить свободный газ под куполом диафрагмы. Важно, чтобы исследование выполняли в вертикальном положении больного или, если состояние его тяжелое, в латеропозиции на левом боку.

Четкие данные о наличии пневмоперитонеума удается получить у 75% больных. В сомнительных случаях выполняют пневмогастрографию (нагнетают в желудок через зонд 500-600 мл воздуха) или гастроскопию с последующим рентгеновским контролем.

Собственно рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с водорастворимыми контрастными веществами применяется редко, хотя в типичных случаях оно подтверждает перфорацию органа за счет вытекания контраста за контур исследуемых органов.

Отдельные зарубежные хирурги руководствуются результатами такого исследования при определении показаний к консервативному лечению перфоративной язвы.

Гастроскопия позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки перфорации язвы. В частности, эндоскопист может через перфорационное отверстие наблюдать прилежащие к язве органы брюшной полости (сальник, кишку, печень), увидеть, что перфорационное отверстие прикрыто кусочком пищи изнутри, тканью сальника снаружи.

При остающихся сомнениях в точном диагнозе в последние годы все чаще стали прибегать к лапароскопии, которая позволяет в кратчайшие сроки провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и подтвердить или опровергнуть диагноз прободной язвы. Уместно отметить, что сегодня дифференциальную диагностику этих заболеваний без предварительного УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства не проводят. Значение лапароскопии все более возрастает в связи с использованием ее для лечения перфоративной язвы.

Лечение

Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к экстренной операции.

При категорическом отказе больного от операции или отсутствии технических условий для ее выполнения не следует забывать о консервативном лечении и воспользоваться методом Тейлора.

Суть последнего заключается в следующем: фовлеровское положение больного, постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, дезинтоксикационная, антибактериальная и противоязвенная терапия (включая антихеликобактерные препараты), голод, холод на живот.

В зарубежной литературе достаточно подробно изучены и обоснованы показания и противопоказания к этому методу лечения, в первую очередь перфоративных дуоденальных язв.

В частности, к показаниям отнесены случаи язв, не определяемых рентгеноконтрастным исследованием (нет затекания гастрографина за пределы двенадцатиперстной кишки); случаи с отсутствием перитонита; сроки госпитализации более 24 часов с момента перфорации; тяжелые сопутствующие заболевания.

Противопоказаниями к консервативному лечению считают длительный язвенный анамнез, перфорацию язвы на фоне приема стероидных препаратов, перфорацию желудочной язвы, наличие признаков перитонита, неясность окончательного диагноза, перфорацию дуоденальной язвы в условиях стационара на фоне проводимой адекватной медикаментозной терапии.

Подобное консервативное лечение эффективно у 81% больных, летальность при нем составляет 2-5%. Замечено, что больные старше 70 лет хуже переносят консервативное лечение (Сrofts et all, 1989; Rigg et all, 1990; Jamieson, 2000).

Простое ушивание перфоративной язвы было и остается доминирующим видом вмешательства в экстренной хирургии.

При этом не стоит забывать, что основной задачей является спасение жизни больного, а не получение хороших отдаленных результатов.

Другими словами, без малейшего увеличения риска для жизни пациента необходимо выбрать из трех альтернативных методов оптимальный вариант оперативного вмешательства для конкретного больного.

Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки показано:

• в случае, когда нет условий для выполнения радикальной операции: наличие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, недостаточная квалификация хирурга, отсутствие технических возможностей выполнения более сложной операции;
• при перфорации острых язв у молодых людей без язвенного анамнеза или с коротким сроком его;
• при перфорации язв у больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний;
• при имеющихся технических трудностях для радикальной операции при перфорации высоких (кардиальных) или постбульбарных язв.

Что касается собственно техники ушивания, то допустимы и двухрядные (через все слои и серозно-мышечный) и однорядные (серозно-мышечный) швы, накладываемые в поперечном к оси органа направлении.

Для наложения внутреннего ряда швов используют либо хромированный кетгут, либо монофиламентные рассасывающиеся нити. Для наложения наружного ряда используют шелк, капрон или современные синтетические монофиламентные нити.

В подавляющем большинстве случаев ушивание дополняют оментопластикой.

В редких случаях невозможности сблизить каллезные края перфоративной язвы прибегают к тампонаде перфорационного отверстия сальником по П.Поликарпову. Заканчивают операцию тщательной санацией брюшной полости, ее дренированием и назоинтестинальной интубацией.

Первичную резекцию желудка выполняют:

• при перфорации каллезной язвы и желудка, и двенадцатиперстной кишки у лиц с длительным язвенным анамнезом, частыми рецидивами;
• при сочетании перфорации язвы с кровотечением, стенозом или пенетрацией;
• при повторной перфорации язвы.

Из методов резекции желудка предпочтение следует отдать методу Бильрот 1.

Ваготомию с пилоропластикой применяют при перфорации только язвы двенадцатиперстной кишки. При этом селективную проксимальную ваготомию сочетают с простым ушиванием язвы. В широкой клинической практике предпочтение отдается стволовой ваготомии, иссечению язвы и пилоропластике по Финнею.

Показания к этому методу разные исследователи трактуют весьма широко: от отказа от других операций во всех случаях перфорации, включая и ранние стадии перитонита, до применения лишь при хронических перфоративных язвах без выраженных анатомо-морфологических изменений в области прободения.

Ваготомию с антрумэктомией применяют при перфорации язвы только двенадцатиперстной кишки с большими воспалительными изменениями в области перфорации, явлениями стенозирования привратника или пенетрации язвы.

В последнее десятилетие все чаще стали появляться сообщения о лапароскопическом ушивании перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Коллективный опыт отечественных авторов, представивших доклады на двух конгрессах в 2003 г.

, составляет 610 лапароскопических ушиваний перфоративных гастродуоденальных язв.

Возврат к старому методу лечения при сегодняшней технической вооруженности следует считать прогрессом в экстренной хирургии, учитывая имеющиеся возможности медикаментозного лечения язвенной болезни.

После выполнения паллиативных операций с первых суток обязательно современное противоязвенное и антихеликобактерное лечение.

При своевременно выполненной операции послеоперационная летальность равна 3-5%, при поздней госпитализации (больше 24 часов) летальность после операции достигает 20-30%.

• Особенностью хирургии перфоративной гастродуоденальной язвы у детей является безусловная необходимость выполнения минимальной по объему операции, резекцию желудка у них не следует применять.
• Игорь БЕЛОВ,
• заместитель главного врача по
• хирургической помощи клинической
• больницы Центральной МСЧ № 119,
• профессор.

Источник: http://www.rusmedserv.com/medgazeta/2004g/67/article_3093.html

Перфоративная (пробочная) язва желудка: симптомы и лечение

Процент летальности нарастает из-за несвоевременно оказанной медицинской помощи. Ранняя госпитализация с проведением адекватной операции спасает жизнь человеку и сохраняет шанс на нормализацию его самочувствия.

Причины

Прободная язва желудка – патология ЖКТ, которая характеризуется образованием сквозного отверстия, соединяющего полость соответствующего органа с пространством внутри живота. Результатом описанной проблемы остается воспаление брюшины (перитонит), что обусловлено контактом агрессивных пищеварительных соков с поверхностью других структур.

Возможные причины перфорации:

Факторы, повышающие риск образования перфорировавшей язвы:

• Длительный анамнез заболеваний желудочно-кишечного тракта.
• Неконтролируемая медикаментозно повышенная кислотность в желудке.
• Хронический стресс.
• Индивидуальные особенности организма.

Независимо от причины, перфоративная язва желудка требует немедленного лечения для предотвращения летального исхода.

Симптомы

Прободение язвы желудка – патологический процесс, сопровождающийся характерными признаками, позволяющими врачу заподозрить опасное состояние больного.

Симптомы, возникающие, когда стенка органа перфорирует, отличаются в зависимости от фазы заболевания. Сначала прогрессирует стадия болевого шока. Пациент жалуется на ощущение удара кинжала в области пупка. Боль интенсивного характера, вызывающая головокружение вплоть до потери сознания. Параллельно снижается артериальное давление, иногда возникает одноразовая рвота.

У пациентов пожилого возраста желудок может перфорировать без классической «кинжальной» боли. Человек ощущает дискомфорт. На первый план выходит рвота и общее недомогание.

После болевого шока наступает фаза мнимого благополучия. Стадия обусловлена адаптацией организма к образовавшемуся дефекту в стенке желудка, что сопровождается уменьшением выраженности проявлений патологии. Пациент может ощущать себя практически здоровым. Очень важно в этот момент не отпустить больного домой, что чревато смертью.

Заканчивает прогресс патологии стадия диффузного перитонита. Клиническая картина обусловлена тотальным воспалением брюшины, которое вызвано вытеканием содержимого желудка в полость живота. Происходит нарастание полиорганной дисфункции с резким ухудшением состояния пациента.

Симптомы язвы желудка в последней стадии:

• Снижение артериального давления при нарастании частоты сердечных сокращений.
• Повышение температуры тела.
• Побледнение кожных покровов с постепенным приобретением землистого оттенка.
• Обострение черт лица («маска Гиппократа»).
• Повышение тонуса мышц передней брюшной стенки – «доскообразный живот».
• Рвота, не приносящая облегчение.

Если вовремя не провести операцию с наложением швов на пораженный участок, тогда пациент умрет.

Классификация

Прободная язва желудка – патология, которая классифицируется по нескольким ключевым критериям. Кроме описанной выше периодики протекания заболевания, проблему принято разделять в зависимости от характера клинической картины:

• Типичная форма. В данном случае содержимое желудка свободно проникает сквозь образовавшееся отверстие в брюшную полость.
• Атипичная форма. Желудочное содержимое временно сдерживается сальником или другими близлежащими структурами, которые выполняют функцию своеобразной затычки для перфорированной стенки.

В зависимости от морфологических особенностей заболевания выделяют:

• Перфорацию острых язв. В данном случае для развития патологии требуется вторичный провоцирующий фактор высокой интенсивности (инфаркт миокарда, инсульт, ожоги 4 степени).
• Перфорация хронических язв. В указанном случае проблема возникает в месте истончения стенки соответствующего органа с нарастанием симптоматики, описанной выше.

В зависимости от локализации язвы бывают:

• Желудочные. Поражается большая или маленькая кривизна органа, передняя или задняя стенка.
• Пилородуоденальные. Проблема возникает в месте перехода желудка в 12-перстную кишку.
• Смешанные (сочетанные) формы. Перфорация возникает в желудке и двенадцатиперстной кишке одновременно.
• Язвы на анастомозах. Если пациент ранее поддавался оперативному лечению органов ЖКТ с зашиванием перфораций, тогда прободение может возникать в местах соединения внутренних структур.

Первая помощь

Ушивание прободной язвы желудка – единственный эффективный способ полноценного лечения пациента. Первая помощь, оказываемая больному, обеспечивает выигрыш небольшого количества времени для подготовки человека к операции и минимизации осложнений.

В домашних условиях пациенту нужно обеспечить покой и лежачее положение. Запрещается употребление еды или искусственная стимуляция рвоты. Обезболивающие давать можно, но нужно понимать, что препараты снижают выраженность ключевого признака и затрудняют дифференциальную диагностику для врачей. После приезда бригады скорой помощи обязательно нужно указать на факт приема анальгетиков.

Во время транспортировки больного в хирургическое отделение ему назначается кислород и введение препаратов для стабилизации функции сердечно-сосудистой системы (солевые растворы, кардиотоники).

Диагностика

Диагностика прободной язвы желудка – ответственный процесс, от которого зависит жизнь больного. Врачи часто госпитализируют даже пациентов со спорным диагнозом для предотвращения летального исхода.

Кроме оценки описанных выше симптомов и общего состояния человека, проводится осмотр. Внимание обращается на пальпацию. При ощупывании передней брюшной полости обнаруживается повышение ее тонуса. При аускультации могут пропадать перистальтические шумы.

Дополнительные инструментальные методы диагностики:

• Рентгенологическое обследование органов брюшной полости. В 60-70% случаев обнаруживается симптом «серпа» — скопление воздуха над печенью под правым куполом диафрагмы.
• Эзофагогастродуоденоскопия – методика, предусматривающая введение в ЖКТ трубки с видеокамерой на конце. Врач визуально оценивает состояние внутренней оболочки желудка с обнаружением соответствующего дефекта.
• Лапароскопия. При подозрении на перфорацию проводится диагностическое введение специальных инструментов через небольшие разрезы в брюшной стенке. При обнаружении дефекта лапароскопия может перерасти в лечебную процедуру с наложением швов.

Параллельно проводятся традиционные лабораторные анализы крови. Перед операцией рекомендуется оценить свертываемость для подбора сопутствующих медикаментов с целью профилактики возможных осложнений.

Лечение

Перфорация язвы желудка – проблема, требующая оперативного вмешательства. Отличается только тип процедуры и срочность. В случаях, когда дефект стенки прикрывается сальником или другим органом, допускается проведение отсроченной операции.

Ушивание

Ушивание перфоративной язвы – метод, предусматривающий механическое удаление дефекта стенки органа. Место прободения закрывается швами.

Показания:

• Наличие перитонита.
• Молодой возраст пациента, что обеспечивает хорошие регенераторные способности органа.
• Риск развития осложнений при проведении обширного вмешательства.

После ушивания язвы желудка проводится лечение, направленное на снижение кислотности содержимого с усилением регенераторных способностей организма.

Резекция

Резекция или иссечение язвы проводится при больших размерах дефекта, который не поддается наложению стандартных швов. Дополнительно соответствующая операция показана больным с рубцовыми изменениями краев перфорации, что делает регенерацию невозможной, и при подозрении на злокачественное перерождение.

Послеоперационный период

Послеоперационный период начинается с момента завершения соответствующего вмешательства. Больному назначается щадящая диета. Обязательным остается консервативная поддержка организма с помощью специализированных медикаментов.

Используются:

• Анальгетики (Кетанов, Морфин) для минимизации боли.
• Антибактериальные средства (пенициллины, цефалоспорины) для предотвращения заражения.
• Противошоковые растворы для стабилизации функции сердечно-сосудистой системы (0,9% NaCl, Рингера Лактат).

При необходимости назначаются препараты по показаниям в зависимости от самочувствия больного. Длительность восстановительного периода зависит от обширности патологии, индивидуальных особенностей организма и своевременности проведенной операции.

Диета

Диета при прободной язве желудка предусматривает тщательное механическое измельчение еды. Предпочтение отдается пюреобразным слизистым блюдам. Исключается жирная и жареная пища. Пациент должен кушать часто, но маленькими порциями. В каждом случае лечащий врач индивидуально объясняет все особенности правильного питания.

Осложнения

Операция при прободной язве желудка – вмешательство, которое может сопровождаться негативными последствиями.

Ранние осложнения:

• Кровотечение.
• Повторное прободение. Если хирург не ушил дефект качественно, сохраняется риск расхождения швов.
• Инфицирование раны.

Поздние осложнения прободной язвы:

• Перитонит.
• Рак желудка.
• Хронические нарушения пищеварения.

Профилактика

Профилактика прободной язвы желудка заключается в своевременном лечении соответствующей болезни органа. Специфических мер по предотвращению перфорации не существует. Пациенту рекомендуется придерживаться диеты, ограничивать влияние стресса, отказать от вредных привычек.

Перфорация – это всегда угроза для жизни больного. Главное в данном случае – экстренная госпитализация. Современная хирургия предлагает эффективные методы лечения язвенной болезни с минимизацией риска развития осложнений.

Источник: https://zhkt.ru/zheludok/yazva/probodenie-yazvy-zheludka.html